La facturación sorpresa incluye montos como deducibles, coseguro y copagos directamente de proveedores de servicios médicos que no participan en la red de proveedores del plan, a menudo denominados proveedores "fuera de la red".
La nueva ley protege a las personas de la facturación del saldo de los servicios de emergencia, así como de los servicios profesionales y de laboratorio que no son de emergencia, que incluyen cirugía, anestesia, patología, radiología y servicios hospitalarios.
A partir del 1 de enero, las personas inscritas en planes de seguro de salud de atención administrada totalmente asegurados emitidos en Virginia o en el plan de beneficios de salud para empleados del estado no pueden ser facturados correctamente por un proveedor fuera de la red para servicios de emergencia.
Además, los proveedores fuera de la red no pueden facturar el saldo a estas personas por ciertos servicios que no son de emergencia durante un procedimiento programado en un hospital de la red u otro centro de atención médica.Si bien la nueva ley de facturación de saldos no se aplica a los planes de salud grupales autofinanciados ni a algunos otros planes autofinanciados, esos planes pueden optar por que las protecciones de la ley se apliquen a sus afiliados.
Estos planes se conocen como planes de salud grupales electivos. Más de 200 planes de salud grupales electivos ya han optado por comenzar el 1 de enero de 2021.
Una lista de planes que han optado por participar está disponible en el sitio web de la Oficina de Seguros (Oficina) de la Comisión Estatal de Corporaciones (SCC) en Search Elective Group Health Plans | Facturación del saldo (virginia.gov).
Los planes que deseen optar por las protecciones de facturación del saldo a partir de una fecha posterior pueden encontrar la solicitud en el sitio web de la Oficina en Virginia SCC - Balance Billing.
Para participar, estos grupos o sus administradores externos deben completar y enviar una solicitud en línea al menos 30 días antes del comienzo de su año del plan o del 1 de enero de cualquier año posterior.
La nueva ley funciona, en parte, al requerir que las aseguradoras y los proveedores resuelvan las disputas de facturación del saldo, en lugar de que el proveedor simplemente envíe al consumidor una facturación del saldo. Cuando un consumidor es tratado por un proveedor de atención médica fuera de la red por servicios cubiertos por la nueva ley, el proveedor presentará el reclamo a la aseguradora o plan de salud del consumidor.
La aseguradora o el plan de salud pagará al proveedor una “cantidad comercialmente razonable” que se basa en pagos por los mismos servicios o servicios similares en un área geográfica similar, eliminando así cualquier pago de saldo por parte del consumidor al proveedor por los servicios prestados.
Si no pueden ponerse de acuerdo sobre el monto adeudado, el proveedor y la aseguradora o el plan de salud pueden comenzar un proceso de resolución de reclamos. Como parte de ese proceso, la aseguradora y el proveedor fuera de la red deben primero intentar acordar un monto de pago.
Si no pueden ponerse de acuerdo, una de las partes puede solicitar que un árbitro determine el monto del pago final y resuelva las disputas. Los árbitros deben informar su decisión final a ambas partes arbitrales y a la Oficina mediante el Formulario de informe de decisión del árbitro, que está disponible en el sitio web de la Oficina en Virginia SCC - Balance Billing.
Para obtener más información, incluida una solicitud y una lista de árbitros aprobados, visite Virginia SCC - Balance Billing.
*Sala de prensa https://scc.virginia.gov
- Miercoles, 27 de Enero de 2021
- Sala de prensa https://scc.virginia.gov
